ESTAMPILLER CARTE DU PATIENT OU PLACER AUTOCOLLANT ICI

ESTAMPILLER CARTE DU PATIENT OU PLACER AUTOCOLLANT ICI Nom, Prénom:* REQUÊTE GÉNÉTIQUE MOLÉCULAIRE ANALYSE DES ANEUPLOÏDIES FOETALES PAR QF-PCR Date de naissance (AAAA-MM-JJ):* / / Laboratoire Central de Diagnostic Moléculaire Nom du père: 1001 boul. [...] Grossesse précédente avec aneuploïdie (spécifier): NIPT non concluant Risque élevé au NIPT: Signature:* _____________________ Date:* / / T21 T18 T13 Échantillon:* Aneuploïdie des chromosomes sexuels (spécifier): Date prélèvement – Heure:* / / à h min Autre aneuploïdie (spécifier): Prélevé par (Nom, Prénom):* Trouvailles foetales à l’échographie: Liquide amniotique: 2 x 1.0 ml EPPENDORF Marqueurs f. [...] Grossesse molaire (fournir copie des rapports de morphologie et IHC p57): Voir répertoire pour les specificités liées à l’analyse demandée: Morphologie du spécimen de produit de conception indique une môle hydatiforme complète ET les résultats de l’IHC p57 sont: Réservé au laboratoire: Positif Négatif Discordant Insatisfaisant Date – heure de réceptio. [...] Famille #: DM-6956 (REV 2024-04-03) CUSM repro MUHC PATIENT STAMP OR LABEL HERE Name (Last, First):* MOLECULAR GENETICS REQUISITION FETAL ANEUPLOIDY ANALYSIS QF-PCR Birth date (YYYY-MM-DD):* / / Core Molecular Diagnostic Laboratory (CMDL) Father’s name: 1001 Decarie boul., E05.5051, Montreal, QC, H4A 3J1 Mother’s name: Email: molecular.genetics@muhc.mcgill.ca Tel: 514-934-1934 x23383 / x23298 Medi. [...] Inconclusive NIPT High-risk NIPT for: Signature:* _____________________ Date:* / / T21 T18 T13 Sample Information:* Sex chromosome aneuploidy (specify): Collection Date – Time:* / / at h min Other aneuploidy (specify): Fetal ultrasound findings: Collected by (Last, First):* Fetal soft markers Amniotic fluid: 2 x 1.0 ml EPPENDORF Fetal structural anomaly Amniotic fluid: 20 ml (for possible further.