Requête d'analyse médicaments, drogues d'abus et contaminants environnementaux

945, avenue Wolfe, Québec (QC) G1V 5B3 Téléphone : (418) 650-5115 poste 5100 Télécopieur : (418) 654-2754 Courriel : ctqlab@inspq.qc.ca ● www.inspq.qc.ca REQUÊTE D’ANALYSE MÉDICAMENTS, DROGUES D’ABUS ET CONTAMINANTS ENVIRONNEMENTAUX CLIENT Centre hospitalier : Adresse : Code Postal : Professionnel requérant : Permis : Téléphone : Télécopieur : Date prélèvement (aaaa/mm/jj) : Heure : PATIENT Prénom. [...] **Les analyses du CTQ sont pour des indications cliniques et ne sont pas d’emblée accompagnées d’une chaîne de possession. [...] Veuillez SVP nous contacter si vous désirez que vos échantillons soient analysés avec un formulaire de chaîne de possession ou qu’ils soient conservés pour une période prolongée. [...] Note : Ce formulaire n’est pas celui à utiliser pour les analyses en urgence autorisées par le Centre Antipoison. [...] Section réservée au laboratoire du CTQ Échantillon reçu à : ☐ TP ☐ 4°C ☐ Congelé Formulaire # Approuvé par Nicolas Caron Date de rédaction Date de révision / #3 Page F-11-116 2021/03/22 2022/11/11 2 de 2 mailto:ctqlab@inspq.qc.ca Centre hospitalier: Professionnel requérant: Prénom et nom: RAMQ: de dossier: de référence client: Sang SG: Off Sérum SR: Off Plasma PL: Off Urine U: Off Matériel non bio.