dm-4632-molecular-diagnostics

: Fax : * Renseignements Obligatoires *Signature: *Date (aaaa/mm/jj) : * Date et heure du prélèvement *Diagnostic ou Renseignements Cliniques *20 / / *Heure : * Prélevé par : _ □ GLEN □HGM □ HNM □Autre : Type d’échantillon : Préparation des échantillons de tissue solide et frais: □ Tissu solide (FFPE) Coupes FFPE : 10 coupes à 5-µm d’épaisseur (minimum 10 coupes) dans un tube □ Sang (EDTA/ tube. [...] Néoplasies lymphoïdes Sarcomes □ Sarcome synovial □ Clonalité B (PCR: IgH FR1, FR2, FR3, IgK) □ Sarcome d’Ewing □ Clonalité T (PCR: TCRγ and TCRβ) □ Sarcome à cellules claires □ Bcl-1 t(11;14) (PCR) □ Rhabdomyosarcome alvéolaire □ Bcl-2 t(14;18) (PCR) □Histiocytome fibreux angiomatoïde □ Sarcome fibromyxoïde de bas grade BCR/ABL Altérations génomiques – Cancer BCR-ABL1 – Translocation t(9;22) □M. [...] V617F) Etape d’évaluation □ 3 mois □ 6 mois □12 mois □18 mois AUTRES □ Surveillance de routine à long terme (non-TFR) Analyse de microsatellites (STR): Essai clinique: □ Non □ Oui , Essai No: □ STR test pour grossesse molaire ou post molaire □ Test de concordance d’échantillons (seulement offert pour FFPE) Traitement actuel □ 1ère ligne □ 2nde ligne □3ème ligne □ post allo-SCT □Autre: Date de débu. [...] Lymphocyte Receptor Gene Rearrangement Sarcoma □Synovial Sarcoma □ B-cell clonality (PCR: IgH FR1, FR2, FR3, IgK) □ Ewing’s Sarcoma □ T-cell clonality (PCR: TCRγ and TCRβ) □ Clear Cell Sarcoma □ Bcl-1 t(11;14) (PCR) □ Alveolar Rhabdomyosarcoma □ Bcl-2 t(14;18) (PCR) □ Angiomatoid Fibrous Histiocytoma □ Low-grade Fibromyxoid Sarcoma BCR/ABL Cancer Genomic alterations BCR/ABL gene translocation t(9;. [...] V617F) Mutation Milestone Evaluation □ 3 months □ 6 months □ 12 months □18 months □ Routine long term monitoring (non-TFR) Clinical trial: Miscellaneous □ No □Yes , Trial No: Current Treatment st nd Microsatellite analysis (STR) □1 line □ 2 line □ 3rd line □ post allo-SCT □Other: ________ Date current treatment : (yy/mm/dd) _____________________________ □ STR test for molar pregnancy or post molar.