REPRÉSENTANT OU REPRÉSENTANTE DE LA PERSONNE QUI FAIT LA DEMANDE Nom à la naissance Prénom Nom habituel Lien avec la personne pour qui est faite la demande Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe Curateur ou curatrice Autre (précisez) Adresse permanente Numéro de téléphone ( ) ( ) ( ) (résidence) (travail) (autre) 2. [...] Je m’engage à aviser sans délai l’Institut de réadaptation en déficience physique de Québec (IRDPQ) ou l’Institut de réadaptation Gingras-Lindsay-de-Montréal (IRGLM) de tout changement dans ma situation (ou dans la situation de ) qui rendrait inexacts les renseignements que j’ai fournis pour l’étude de cette demande. [...] Durant cette période, il est de ma responsabilité d’assumer le remplacement de l’aide par une aide équivalente faisant partie de la liste des aides couvertes en cas de feu, de vol, de perte ou de négligence. [...] Par la présente, j’autorise l’IRDPQ ou l’IRGLM à demander ou à donner les renseignements jugés nécessaires à l’évaluation et au traitement de cette demande d’aide pour un triporteur ou un quadriporteur à des personnes ou à des organismes concernés et compétents dans le domaine. [...] En foi de quoi, j’ai signé à : (ville ou municipalité) ce : (date) Signature de la personne qui fait (ou pour qui est faite) Signature du ou de la représentante (s’il y a lieu) N.
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- Canada
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- APPENDIX IV — REQUEST FOR MATERIAL AID Programme for the allocation of tricloaders and quadroporters Mandatory establishments [from PDF fonts]
Table of Contents
- Date de la demande Nom à la naissance Prénom 1
- 1. PERSONNE QUI FAIT OU POUR QUI EST FAITE LA DEMANDE 1
- Nom habituel Sexe Date de naissance 1
- Numéro dassurance maladie 1
- Expiration 1
- Nom du père Nom de la mère 1
- Adresse permanente 1
- Adresse actuelle si différente 1
- Adresse courriel Numéro de téléphone 1
- Pour vous joindre au téléphone devons-nous OUI Si oui lequel 1
- Êtes-vous couvert par un régime dassurance privé OUI NON pour lachat de 1
- Si vous faites une demande pour quelquun dautre remplissez la section suivante. R 2
- Nom à la naissance Prénom 2
- Nom habituel Lien avec la personne pour qui est faite la demande 2
- Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe 2
- Curateur ou curatrice Autre précisez 2
- Adresse permanente 2
- Numéro de téléphone 2
- 2. AIDES REQUISES POUR COMPENSER LES DÉFICIENCES 2
- NON 2
- Services reçus présentement 2
- Services 2
- Organisme ou établissement Nom de la personne qui donne les services Adresse 2
- Téléphone Aide demandée pour 2
- 3. RAISONS QUI MOTIVENT LA DEMANDE Les besoins sont 3
- 5. ENGAGEMENT À COLLABORER À LEXÉCUTION DE CETTE DEMANDE 4
- Personne qui sengage à collaborer à lexécution de cette demande 4
- Personne elle-même Père ou mère Tuteur ou tutrice Conjoint ou conjointe 4
- Curateur ou curatrice Autre précisez 4
