Requête d'analyse métaux et éléments traces

945, avenue Wolfe, Québec (QC) G1V 5B3 Téléphone : (418) 650-5115 poste 5100 Télécopieur : (418) 654-2754 Courriel : ctqlab@inspq.qc.ca ● www.inspq.qc.ca REQUÊTE D’ANALYSE MÉTAUX ET ÉLÉMENTS TRACES CLIENT Centre hospitalier : Adresse : Code Postal : Médecin requérant : Permis : Téléphone : Télécopieur : Date prélèvement (aaaa/mm/jj) : Heure : PATIENT Prénom et nom : DDN (aaaa/mm/jj): RAMQ : # de d. [...] ** Un résultat > 60 nmol/L entraîne une analyse réflexe de méthylmercure, à moins que cette analyse ait été effectuée dans les 12 derniers mois. [...] Informations additionnelles Section réservée au laboratoire du CTQ Échantillon reçu à : ☐ TP ☐ 4°C ☐ Congelé Formulaire # Approuvé par Ciprian-Mihai Cirtiu Date de rédaction Date de révision / #3 Page F-11-117 2021/03/22 2022/09/22 2 de 2 mailto:ctqlab@inspq.qc.ca undefined: Adresse: Médecin requérant: Téléphone: Date prélèvement aaaammjj: Prénom et nom: RAMQ: de dossier: de référence client: AUTR.